Böbrek Hastalıkları ve Çocuklar Konuşması - 2016

Pediatrik nefroloji doçenti Sayın Doktor Pınar Işık Arası,  böbrek hastalıkları ve çocuklar isimli konuşmasını yapmak üzere  kürsüye davet ediyorum. Teşekkür ederim. Değerli Türk Tedrikler Birliği üyeleri, değerli konutlar, sevgili meslektaşlarım,  Kıbrıs'a ilk ziyaretimde ve Dünya Böbrek Günü'nde sizlerle birlikte olmaktan çok mutluyum. Tabii Kıbrıs Türk Tedrikler Birliği'nin nazik daveti ve misafirperverliği için çok teşekkür ediyorum şimdiden.  Bu arada bugün tanıma fırsatı, haberdar olma fırsatı bulduğum Sayın Doktor Zerrin Akan'ı da ben de rahmetle anıyorum.  Ve böbrek hastalıkları ve çocuklar başlıklı bir konuşma yapacağım. Tabii çok geniş bir konu oldu bu.  Temamız çocuklar olduğu için böbrek hastalıkları çocuklarda nasıl başlar, nasıl seyreder, ne tür problemlerle karşılaşılır bu süreçte  ve onların tedavileri nasıl yapılır kısaca anlatmaya çalışacağım.  Çocuklar nasıl etkilenir böbrek hastalıklarından derseniz tabii çok değişken. Çünkü böbrek hastalıkları çok değişik, çok farklı.  Tedavi edilebilir hafif rahatsızlıklardan çok ağır ölümle sonuçlanabilecek  veya uzun süreli hastalıklara neden olabilecek böbrek hastalıkları da var.  O nedenle çocuğun da etkilenmesi farklı oluyor. Aramızda sağlıkçılar dışında Hak'tan da konuklarımız olduğu için  böbrekler nedir, ne yapar diye böyle küçük bir slide koydum.  Böbrekler göz kafesimizin altında, omurganın iki tarafında yerleşmiş ilişkinde bir yumruk büyüklüğünde organlar.  Onları idrar torbasına, mesaneye bağlayan ince kastan yapılmış üreter dediğimiz idrar yollarımız  ve altta da mesane, idrar torbası, idrarın boşaltımına kadar depolandığı organımız var. Böbrekler günde 120-150 litre kadar kanı süzüyor.  O yumruk büyüklüğündeki organın içerisi son derece ince, detaylı bir yapıyor sahip. Bir insanın tabi ki bu kadar kanı yok ama kan defalarca buradaki böbreğin içindeki filtrelerden geçer ve işlemlerden sonra 1-2 litre kadar idrar üretilir. Çocuklarda bu miktar değişir. Yeni doğan bir bebekte 250-300 cc'dir bu ama giderek artar. Her böbreğin içinde çok küçük nefron dediğimiz filtreleme üniteleri vardır. Bunlar da böyle iki bölümden oluşur, glomerulüs ve tübül dediğimiz.  Glomerulüs kanın gelip böbreğin içerisinden geçtiği bir damarlar yumuğudur.  Buradan vücudumuza gerekli olan kan hücreleri ve büyük moleküller kanda bırakılıp  artıklar ve fazla sıvının atıldığı bir filtreleme işlemi yapılır. Daha sonra tübül dediğimiz bir yapıya geçer ki bu da atılan sıvının geri emilmesi gereken kısmı, yine vücuda yararlı minerallerin geri emildiği kısım, en son atıklar ve fazla sıvı ile oluşan idrar vücudumuzdan çıkar.  Bunun yanı sıra böbrekler vücudumuzdaki bazı elektrolitlerin düzeylerini kontrol eder.  Kansızlık konusunda bile böbreklerin fonksiyonu vardır ve citropoyetin dediğimiz bir hormonu üretirler. Böbrek hastalıkları dediğimiz zaman tabi dediğim gibi çok çeşitli ama kabaca akut ya da kronik böbrek hastalığı dersek,  akut böbrek hastalıkları ani başlayıp kısa ve hızlı seyir gösteren hastalıklardır ama buna rağmen tamamen düzelme olan hastalar olmasına rağmen ciddi sonuçlarla da bu hızlı seyreden hastalıklar sonuçlara ulaşabilir ve böbrek yetmezliğine neden olabilir. Kronik böbrek hastalıkları ise verilen tedavilerle düzelmeyip zamanla ilerleyen ve sonunda kronik böbrek yetmezliği,  son dönem böbrek hastalığı dediğimiz noktaya ulaşır ve mutlaka böbrek yerine koyma yani replasman tedavisi diyeniz veya böbrek nakli gerektiren hastalıklardır.  Çocuklardaki böbrek hastalıklarının nedenleri nelerdir dersek erişkinlerden biraz daha farklı. Az önce Deren de konuşmasında dedi, erişkinde en sık neden diabet gibi ya da herediter hastalıklar gibi ama çocuklarda doğumsal sorunlar, kalıtsal hastalıklar, enfeksiyonlardan sonra gördüğümüz böbrek hastalıkları,  nefretik sendrom, sistemik hastalıklar, travmalar, ürüner sistemin tıkanıklıklarına neden olan biraz sonra biraz anlatacağım,hastalıklar ve idrarın mesenden böbreğe geri kaçışı gibi belki biraz daha farklı nedenler görebiliriz.Doğumsal sorunlar dediklerimiz, bebeğin anne karnındayken böbreğin emceolojik gelişimi sırasında ortaya çıkan sorunlar aklımıza geliyor. Bunlar neler olabilir? Böbreğin yapısıyla, şekliyle, pozisyonuyla ilgili sorunlar.(5:09) Böbrek agensisi dediğimiz şey, tek böbreğin hiç olmaması, hiç gelişmemesi.  İki böbreğin de gelişmemesi mümkün olabilir mi? Nadiren olabilir ama bu hayatta bağdaşmayan bir durumdur ve bebek doğar doğmaz kaybedilir. Böbrek disflazisi dediğimiz böbrek var ama böbrek dokusu normal bir fonksiyonu göstermiyor, fonksiyonsuz. Ektolik böbrek ise böbreğin az önce gösterdiğim karın içindeki normal yerinden daha aşağıda, daha yukarıda veya tam zıttarafta yerleşmesi durumudur. Bu hastalarımız genellikle sağlıklı bir hayat sürüyorlar, çok ek bir sorunları olmuyor ama bunlara eşlik eden,  özellikle renal agenize disflazili çocuklarda böbrek hastalıklarının gelişme riskinin daha çok olduğunu görüyoruz.  Bu nedenle bu hastalarımıza da müstakip uyguluyoruz. Kalıtsal hastalıklar neler? Bunlar genler yoluyla anneden, ebeveyinden, anneden, babadan çocuklara geçen hastalıklar. ) En klasik örneği folikistik böbrek hastalığı. Bunlarda böbrekte çok sayıda içi sıvı dolu kisler oluşuyor ve zamanla bu kisler normal böbrek dokusunu yok edip, zarar verip böbrek yetmezliğine neden oluyor. Alport sindromu da önemli bir genetik hastalık örneğidir. Bunlarda gülemürül yapısında bulunan bir proteinin geninde mutasyon olması ve böbreğin giderek, sıkarlanarak normal dokusunu kaybetmesiyle  erken çocukluk döneminde böbrek yetmezliğinde neden olur.  Birlikte görme ve işitme sorunları olması tipiktir ve tanıda bize yön gösterir. Enfeksiyonla ilişkili böbrek hastalıkları nelerdir?  Bunlar idrar yolu enfeksiyonu değil ama başka yerde olan enfeksiyonların çeşitli reaksiyonlar yaratarak gelip böbreğe zarar vermesiyle sonuçlanan hastalıklar.  En klasik örneklerinden birisi hemolitik üremik sindrom.  Bu hastalık nadir bir hastalık. Kanlı ihsallerden sonra çocuklarda ya da büyüklerde olabilir.  Ekoide dediğimiz bakterinin toksininin bağırsaklardan kana geçip, antikorlar oluşturup bu toksinlerin vücuttaki damarlara, özellikle de böbrek damarlarına zarar vermesiyle ortaya çıkan bir hastalık.  Birlikte anemi yani kansızlık, trombosisopini, kandaki pıhtılaşma hücrelerinde düşme ve akut böbrek yetmezliği gelişmesine yol açar. Bazı hastalarken birkaç değişik tipi genetik altyapısı farklı olanlar var ama bazı hastalar kendinden düzelme gösterir ama ölümle sonuçlanan, kronik böbrek yetmezliğine götüren çok vakada vardır.  Postseptokokal gülüme nefret dediğimiz durum bizim çocuklarda sık gördüğümüz prototipik bir hastalık.  Beta enfeksiyonu, postseptokok dediğimiz halk arasında çocuklarda beta enfeksiyonu denilen mikrobun, boğazda ya da ciltte enfeksiyon yaptıktan sonra yine vücutta bir takım antikorlar oluşturup birkaç hafta sonra hemen de değil gidip böbrek dokusuna zarar vermesiyle bir böbrek hasarı oluşturur ve bu hasar 6 hafta kadar sürebilir.Genellikle kendisinden düzelir ama nadir durumlarda kalıcı bir hasarda oluşabilir.  Nefretik sendrom yine çocukluk çağında bizim gördüğümüz önemli hastalıklardan birisi.  Protein ürü dediğimiz idrarda protein kaybı, hiperlipidemi yani kanda yağların yüksek olması, lipid ve kolesterolün ödem, elde, yüzde, ayak önünde, göz kapaklarında şişlik ve kanda albümünün düşük olmasıyla ortaya çıkan bir semptomlar bütünü. Çocuklarda en sık nedeni minimal değişiklik hastalığı.  Minimal değişiklik hastalığı adından da anlaşılacağı gibi mikroskopta baktığınızda böbrekte çok ciddi bir bulgu görmüyorsunuz. Ancak elektron mikroskobuyla baktığınızda çok hafif değişiklikler ama kliniğe oldukça gürültülü o değişikliğe rağmen. Çeşitli alerjik reaksiyonlar, aşılamalar ya da enfeksiyonlar bu hastalığı başlatabiliyor.  Genellikle kortizonla iyi sonuçlar aldığımız bir hastalık ama bu hastalık da tekrarlamalarla gidebiliyor.  Zamanla kortizona cevap vermeyebiliyor veya bağımlı hale gelebiliyor. Diğer hastalıklar da yine nefretik sendroma neden olan hastalıklar.  Lupus nefreti gibi sistemik hastalıklar, sistemik lupus eritematosus dediğimiz hastalığın böbrek tutulumu veya başka sistemik hastalıkların böbrek tutulumları da olabilir.  Çok detaya girmek istemiyorum onlarda.Diyebet az önce de dediğimiz gibi erişkin de birinci neden ama çocuklarda nadir.  Çünkü bu bir süreç, yüksek kan şekeri, böbrekte sıkarlaşmaya, böbrekten geçen kanın hızlanmasına neden oluyor.  Bu da glomerül üzerinde o az önce söylediğimiz küçük filtreleme ünitesi üzerinde bir stres yaratıp filtrasyonda yani böbreğin süzme fonksiyonunda zamanla azalmaya, hipertansiyona ve zaman içerisinde böbrek yetmezliğine kadar götürebiliyor.(10:08) Çocuklarda travmalar, yine erişkinde de olmak üzere ama yanık, dehidratasyon yani sıvı kaybı, ağır kanamalar, ezilmeler, cerrahi işlemler,  aynı kan basıncı düşüklükleriyle böbrekte sorunlara yol açabiliyor.  Ama bizim çocuklarda en sık gördüğümüz ve üzerinde çok durduğumuz konu idrar yolu tıkanıklıkları ve reflü.  Neden bunun üzerinde çok duruyoruz?  Biraz sonra nedenleri söyleyeceğim çünkü çocuklarda en sık nedenler ve bunlar önlenebilir zamanında saptanırsa önüne geçilebilir, cerrahi işlemlerle bir çocuğun böbrek yetmezliğine gitme süreci başlangıçtan önlenebilir durumlar. Onun için bizim için önem arz ediyor.  Vesikolite reflü nedir?  Az önce anlattığım gibi böbrekler, idrar yolları ve mesane.  İdrar hep süzülüp mesaneye geri akacak ve buradan da dışarı verilecek. Ama şuradaki birleşme yerindeki bir takım yapısal bozukluklar nedeniyle mesane, idrar torbası kasıldığında idrar geri kaçıyorsa buna reflü diyoruz. Ve zaman içerisinde gördüğünüz gibi onun ucunda bulunan böbrek dokusu, iş gören dokusu hasarlanıp zarar görebiliyor.  Hiç şikayeti olmayan çocuklarda bile %04 ile 1.8 arasındayız. Ortama %1 gibi çocukta reflü oluyor yani hiç şikayeti olmayan. ( Ama hidronefroz dediğimiz, özellikle şimdi artık gebelikte ultrasonların daha yaygın ve sık yapılmasıyla ta anne karnından bebeğin böbreklerinde genişleme var denilerek gönderilen hastalarda %16 hatta %35'e kadar çıkan seriler var. Kardeşinde varsa biz diğer kardeşe baktığımızda %27 oranında saplıyoruz. Annesinde babasında varsa çocukta olma riski daha yüksek.  Ama bizim kliniklerimizde idrar yolu enfeksiyonuyla, hele ki tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonuyla başvuran çocuklar, bebekler varsa bunlarda oran %30-50 gibi, oldukça yüksek.  Ve bu hastalara baktığımızda son dönem böbrek hastalığı yani diyalize girme noktasına gelmiş çocuk hastalara baktığımızda reflü nefropatisi yani az önce anlattığımız duruma bağlı böbrek hasarının %7 ile %17 oranında neden olarak ortaya çıktığını görüyoruz.Bu oldukça yüksek, bu tüm dünya verisi. Bizim ülkemizde bunun bizim gibi ülkelerde daha da yüksek olduğunu biliyoruz.  Mesela Amerika Birleşik Devletleri'nde bu oran %2 yani böbrek yetmezliğine giden hastalarda bu önlenebilir nedenin oranı %2 bu ne demek?  Önlenebilir hastalıklar için gerekenler zamanında yapılıyor ve bunlar düzeltildiği için böbrek yetmezliğine neden olmuyor ama önlenemeyen nedenler daha ön planda. Bu bizim için önemli bir sinyal. Ancak zaman içerisinde bu konuda değişiklik olmuş.  Mesela 1961 çalışmada 1967-71 yılları arasında bu son dönem böbrek hastalıkları arasında reflünün oranı %32 iken 2000'li yıllarda %7'lere kadar düşmüş bu çalışmanın yapıldığı bölgede.Tabi ki hekimlerin bilincinin artması, tekniklerin, tanısal yöntemlerin kolaylaşması bunda neden.  Yine veziko-üreterer reflüde neler oluyor? Evet büyük bir kısmı da kendisinden düzeliyor bu hastalığın %80 gibi ama %10-40'ında böbrek hasarı ve bunların %10-20'sinde böbrek yetmezliği oluşuyor diye tekrar gösteriyorum. (13:33) Bunun dışında başka idrar yolu sıkıntıları da var.Bu UP darlık dediğimiz bu böbreğin tam üreterle birleştiği idrar çıkım bölgesindeki darlık. Bunun hafiften ağıra doğru formları var. Bu da yine böbrekte genişleme ile idrar yolu enfeksiyonu ile ortaya çıkabilir.Yine idrar yolunda mesaneye giriş yerinde darlık olabilir. Ta mesanenin çıkımında darlık olabilir.  Bir erkek çocuk yeni doğan her iki böbrekte genişleme yapan bu da ciddi bir durum.Erken fark edilmesi gerekiyor çünkü iki böbreği birden etkiliyor tam en çıkışta olduğu için.  Bunlar bizim çok üzerinde hızlı durup düzeltmeye çalıştığımız durumlar. İdrar yolunda taşlar genelde hastalarımız taş saptanıp geldiğinde çocukta da taş olur muymuş diye geliyor aileler ama evet süt çocukluğu yeni doğan döneminden itibaren böbrekte taşları görebiliyoruz. Bazı metabolik yatkınlıklar yapısal yatkınlıklar neden oluyor. Onlar da çeşitli noktalarda bakın böbreğin içinde ta kalikslerde idrar yolunda mesanenin içinde bile taşlar olup çeşitli noktalardan böbreğe enfeksiyonlarla sıkarlaşmalarla zarar verebiliyor. Nasıl tanık oluyoruz böbrek hastalıklarına? Tabi öküden semptomlardan aile öküsü, fizik incelemede, tanısal testlerde nelere bakıyoruz?  Bir çocuk böbrek hastalığı şüphesine geldiğinde daha önce bir enfeksiyon geçirmiş mi? Bir travma öküsü var mı? Kullandığı ilaçlar neler? Böyle bir böbrek şikayeti daha önce olmuş mu? Bunları soruyoruz. Aile öküsü çok önemli. Özellikle çocuk hastalarda genetik hastalıklar nedeniyle. Ailede böbrek hastalığı olan, diğerize giren akrabalar, işitme kaybı, görme sorunu olan akrabalar var mı diye soruyoruz. Böyle uzun bir semptomlar listemiz var. Bir kısmını hasta söylüyor, bir kısmını biz sorarak ortaya çıkarıyoruz. Halsizlik, yorgunluk, solukluk, iştahsızlık, bulantı, kusma, ciddi kırmızı döküntüler, mor döküntüler, karın ağrıları, eklem ağrıları. Baş ağrısı, görmede bozulma. Çocuklarda genellikle tansiyon ölçümü çok rutin yapılmıyor. Halbuki 3 yaştan itibaren muayenelerde çocukların da tansiyonu ölçülsün istiyoruz.Ama genellikle baş ağrısı da görmede bozuklukla hipertansiyon bulmaya geliyorlar.  Yine ödem, bu daha çok hızlı getiriyor hastayı doktora. Ödem görünce genellikle böbrekle ilişkilidir diye aileler düşünüyorlar.Çok su içme, idrar miktarında artma-azalma olması, kanlı idrar yapma bu da hemen doktora getiren bir bulgu ama diğerleri biraz daha zor fark edilebiliyor.  Sık veya ağrılı idrar yapma, idrar kaçırmaya başlama, ileri dönem hastalıklarda büyümede duraklama gerilik, konsantrasyon güçlü, huzursuzluk, sinirlilik olabiliyor. Sizlik incelemede özellikle çocuklarda vücut ağırlığı, boy ve bunların çocuğun yaşına göre normal olup olmadığı mutlaka değerlendirilecek. Kan basıncı, nabız solunumu, cilt muayenesi, ödem, kostolartebral açı hastalığı dediğimiz hastaların yan ağrısı diye söylediği bulguya bakıyoruz. Batın hastalığı ve diğer tüm sistemlerin detaylı muayenesi önemli.  Tabi yapılabilecek bir sürü test var bunlara hastalığın öyküsü, fizik muayenesi bize gelir şekliyle tabi ki bunların hepsini bir seçici bir şekilde yapmaya çalışıyoruz ama kan değerlerinde ürek, kreatinin, albümün, elektrolitler, azotitresi bu az önce bahsettiğim beta mikrobunun kandaki değeri, kompleman düzeyleri gibi bir takım tetkikler. Tabi ki idrar tahlili, bir basit idrar tahlilinde bile az önce rahmetli doktor Zerrin Hanım konuşmasına bahsediyordu 3 ayda bir idrar tahlili yapılsın en azından bir şey var mı diye. Gerçekten idrarda bir pH, protein, glikoz, elitrosin, lokasin en azından bizi uyarıp daha sonraki testleri yapmamız için yol açabilir.  İdrarda kantatif olarak protein miktarının ölçülmesi, çeşitli elektrolit minerallerin ölçülüp, klerans dediğimiz, glemolar fitrasyon dediğimiz böbreğin süzme fonksiyonunun hesaplanması önemli. Ultrasonografi yaygınlaşmasıyla birlikte bizim için çok önemli bir değerlendirme aracı oldu. Hem zararsız hem her yerde var. Böbrek büyük mü, küçük mü, genişlemiş mi, kist mi var, taş mı var bize hemen bilgi veriyor. Doplar ultrasonografi, sintigrafi, bazı kontrastlı filmler, özellikle az önce bahsettiğim reflu yani idrarın geri kaçışı için yaptığımız bu sondalı film diye bilinen voiding sistografi, gerektiğinde tomografi ve MR gibi tetkikler ama böbrek biopsisi yine seçilmiş hastalarda o hasta olan neresiyse o böbrekten dokuyu alıp mikroskopta incelemek pek çok hastalık için bize çok detaylı bilgi veriyor ama her hastada yapılan bir tetkik değil.  Duruma göre indikasyonu koyuyoruz. Böbrek hastalıklarının tedavisi tabi çok çok değişken.Her biri için kitaplar yazılmış, yazılabilir.  Çok kısa söylersek bu doğumsal befeklerde eşlik eden enfeksiyon ya da tıkanıklıkların tedavisi, kazısal hastalıkların çoğunun tedavisi pek mümkün olmuyor.  Yavaş bir seyre böbrek etmezliğine gidiyorlar ama bu gidişi ne kadar erteleyebiliriz onunla ilgili elimizden gelenleri yapıyoruz. Hemotikiramik sendrom ciddi bir hastalık. Son dönemde bununla ilgili diyaliz, plazma, ferez ve immunolojik ilaç dediğimiz ilaçlar gelişmeye başladı.  Bu beta'ya bağlı post-hepto-kokal-gömün-yerifrit genelde kendiliğinden destekle düzelen bir hastalık ama gerektiğinde diyaliz yapılabiliyor. Diğer hastalıklarda da duruma göre tedavisini yapıyoruz ama idrayolu tıkanıklıkları ve reflü dediğim gibi çocukluk çağında bizim için çok önemli.  Kendiliğinden düzelme potansiyeli olan bu durumu yakın takip etmek, o çocukların idrayolu enfeksiyonlarını erken tespit etmek,  gerekirse koruyucu antibiyotiklerle önlemek, gerektiği noktada da cerrahiyle bunları düzeltmek çok önemli. Böylece bir çocuğun hayatını kurtarabiliyorsunuz. Eğer bütün bunlara rağmen her şey ilerlerse bir kronik böbrek hastalığıyla karşılaşıyoruz.  Ne demek kronik böbrek hastalığı?  Glomeruler fibrasyonu yani böbreğin süzme fonksiyonunda geri dönüşümsüz bir azalma olması ve giderek de bunun ilerlemesi.  Çocukluk popülasyonunda milyonda 18 gibi bir sıklık var. Ama yine özgürdürücü olarak son 40 yılda ciddi bir beslenme desteği, elitropoidin dediğimiz böbreğin ürettiği ama böbrek yetmezliği azalan hormonun replase edilebilmesi,  yine büyüme hormonunun bu çocuklara verilmesiyle prognozda iyileşme oldu.  Yine biraz sonra anlatacağım diyaliz tedavileri.  Yine kısaca söylersek çocuklarda yaşa göre bile bu böbrek yetmezliğinin nedeni değişiyor. Az önce de söylediğim gibi 5 yaş altında bu doğumsal anormallikler, obsürüksüel tıkanıklıklar, reflü, az önce anlattığım idranyolu tıkanıklıkları, hipoplezi, displezi gibi durumlar daha ön planda. Yaş büyüdükçe daha çok edinilmiş glomeruler hastalıklar, hemotik üremik sendromu, H2 ter hastalıkları daha çok önlenemeyen nedenler ön plana çıkıyor.  Böbrek yetmezliğini ne derecelendiriyoruz? ) Bir anda diyaliz hastası olmuyor bir hasta. Evre 1'den 5'e kadar bu böbreğin süzme fonksiyonunun değerinin giderek azaldığını görüyoruz.  Evre evre ve her evrede hastanın bazı farklı desteklere ihtiyaç oluyor.  Bunları takip edip destekliyoruz. Bu hastalarda hem erişkinde hem çocuklarda görülen ortak semptomlar var.  Az önce de hem şikayetlerde de anlatmıştık. Hipertansiyon ödem, noktripolyur yani gece sık tuvalete gitmek, çok bol idrar çıkarma, uyku yemeğiyle tercih dediğimiz kaşıntı bulantı kusma, periferik nöropati sinirlerde duysal veya motor sorunlar olması, ensefalopati beyinle ilgili sorunlar yaşanması. Ama çocuklara özgü ayrı semptomlar da var.  Şimdi erişkin hasta böbrek yetmezliğine girdiği zaman hayatının belli bir kısmını yaşamış, eğitimini belki sosyal hayatını bir yoluna koymuş, en önemlisi fiziksel gelişimini tamamlamış bir birey hasta oluyor. Ama bir çocuk hasta olduğunda daha fiziksel gelişim aşamaları, psikososyal gelişimi, büyümesi, eğitimi hepsi etkileniyor ve büyüme gerilikleri, kemik deformitesi, anormal diş gelişimi, tuz açlığı ve sıvı kalp gibi şeyleri çocuklarda daha çok görüyoruz. Dediğim gibi bu fizyolojik sorunların yanı sıra tüm bunlarla daha büyüme çağında karşılaşan bir çocuk kendine özgüvenini kaybediyor, insanlarla iyi ilişkiler geliştiremiyor, davranış problemleri, konsantrasyon güçlükleri, öğrenme güçlüğü, dil gelişiminde gerilik, motor gelişiminde gerilik, en önemlisi fiziksel olarak gelişememe, itiraf kaçıma gibi sorunlarla boğuşuyor.  Bunların bir kısmı bu fizyolojik sorunların getirdiği şeyler, bir kısmı bu tedavi süreci, doktora gitme, tetkik yaptırma, hastanede yatma, belki diyalize girme gibi nedenlerle zamansızlıktan psikososyal ilişkiler ve eğitim anlamında zaman ayıramadığından oluyor.  Gerçekten hayatları, yaşam kaliteleri büyük ölçüde etkileniyor çocukların.Onun için erken bir tanığıyla önlenmesi, önlenemediyse iyi tedavi edilmesi o bireyin hayatı için çok önemli.  Bu şekilde kronik böbrek hastası olmuş birinin tedavisine neler yapıyoruz? Öncelikle bu hastalığı acaba durdurabilir miyiz ilerlemesini, hangi noktada yakaladıysak ona uğraşıyoruz. Böbrek yetmezliğinin destek tedavisi veriyoruz ve son noktada da diyaliz kararı ve böbrek nakli için bir hazırlık yapmaya çalışıyoruz. Böbrek hasarının ilerlemesinin engellenmesi için elimizde bazı ilaçlar var onları kullanmaya çalışıyoruz. Bunlar artık hastalığın nedeninin tedavisi değil de o anda böbreğe oluşmuş hasarı ne kadar önleyebilirizin tedavisi oluyor. Ama tansiyonun hem gece hem gündüz tansiyonunun düzenlenmesi çok önemli.Kan yağlarının düzenlenmesi, bu hormon tedavisinin, kansızlık için eritropoidin tedavisinin verilmesi, D vitamini, beslenmenin düzenlenmesi, sıvı elektroit dengesini iyi sağlamak, çocuklarda bunları sağlamak bazen çok zor oluyor gerçekten.  Sigara kullanımından sakınmak, çocukların pasif içiciliğini de göz önünde bulundurmamız lazım. O çocuk içmiyor olabilir ama etrafındakilerin içmediğinden çocuğun maruz kalmadığından emin olmamız lazım.Ergenlik dönemi adalesen dönemdeki hastalarımızın kendilerini de içtiğini zaman zaman görüyoruz. Elimizden ne geliyorsa bunu durdurmak için yapıyoruz. Yine böbreğe zararlı ilaçların, maddelerin kullanımından sakınmak gerekiyor.Pek çok metabolik sorun yaşanıyor bu süreçte. Bunların her biri için tek tek yapacağımız tedaviler var. Anemiyi düzeltiyoruz.Renerostrodistofi dediğimiz böbrek hastalığı kaynaklı kemik hastalıkları. Bunlar için kullandığımız ilaçlar var, diyette düzenlemeler var.  Beslenme kalori ve protein desteği çok önemli.Büyüme geleliyle çok uğraşıyoruz. O çocuğun normal bir büyüme, boy, kiloya ulaşması için iyi bir diyaliz tedavisi uygun şekilde.  Asitbaz dengesi özellikle büyümeyi çok etkiliyor ve aneminin düzeltilmesi bunların hepsini birlikte kapsıyor.Son dönem böbrek yetmezliğine geldiği zaman artık ne yapacağız diye düşünüyoruz. Diyaliz mi yapacağız? Yapacaksak hangi diyalizi yapacağız? Yoksa böbrek nakli mi olacağız?  Biz çocuklarda birazcık şanslıyız. Canlı verici bulmak çocuklarda daha kolay oluyor.Çünkü ailede herkes bizim geleneğimizde canımı veririm tarzında olduğu için böbreğini de annesi, babası, halası, teyzesi kim uyarsa vermeye çalışıyor.  İstiyoruz ki pre-emptive yani diyalize girmeden hasta böbrek nakli olsun. O diyaliz sıkıntılarını hiç yaşamasın.Eğer şansımız varsa çocuklarımızda bu süreç içerisinde tabii o süreci iyi değerlendirip o noktada hemen böbrek naklini acil diyalize girmeden yapmak hedefimiz. (26:03) Ama bunun olmadığı durumlarda vericinin olmadığı durumlarda kader vesilesini bekleyecekse veya hasta böbrek tercih ettiyse hemo diyaliz ya da periton diyalizinden birisini seçiyoruz. Periton diyalizini kısaca söylersek karının içerisine ulaşan karından geçen bir kateter koyup bir sıvıyı karın boşluğuna veriyoruz.Karın zarını bir diyaliz membranı olarak kullanıyoruz. Kanı bu sıvının içerisindeki maddelerle değişim yaparak temizledikten sonra atıkları içeren sıvıyı geri alıyoruz karından.  Şurada biraz daha iyi demostre edilmiş.Bir takım dezavantajları ve avantajları var her yöntemin. Ben periton diyalizinden önce dezavantajlarını koydum ama şöyle ki bir enfeksiyon sorunu yaşayabiliyoruz.  Karın zarına giren bir kateter var ve günde bir kaç kez bu kateter elleniyor, açılıyor, kapatılıyor.Bir enfeksiyon sıkıntısı olabiliyor. Hasta bunu kendisi yapıyor çünkü. İşlemle ilgili teknik problemler yaşayabiliyoruz. Eğer daha önce batın ameliyatı oldu, karın içi sorunlar varsa yapamayabiliyoruz. Sıvı çekmek de çok etkili olmuyor, yetersiz diyaliz veya hastanın uyum problemi oluyor ama bizim için çocuklarda çok avantajlı bir yöntem. Biz öncelikle çocuklarda periton diyalizini tercih etmeye çalışıyoruz çünkü bunu evde yapabiliyoruz ve çocuklar bu tür işlemleri öğrenmeye ilişkinden çok daha yatkınlar.Çoğu hastamız kendisi yapıyor ama iyi tarafı çocukların bir de annesi, babası en azından ona bir bakanı olduğu için yardımcı da oluyorlar.  Aralıklı kontroller dışında hasta, doktora gitmiyor. Bazıları günde dört kere kendisi yapıyor, bazıları gündüz hiç yapmayıp gece makinayla yapıyor.Bize zaman kazandırıyor. Az önce söylediğim gibi bir çocuğun sosyal hayatını, okula gitme, arkadaşla birlikte olmak için gereken zamanı bize kazandırıyor.  Onun için biz bunu tercih ediyoruz.Beslenme kısıtlaması ve sıvı kısıtlaması daha az oluyor çünkü her gece ya da gün boyunca sürekli diyaliz olduğu için inişler çıkışlar daha az. Hemodiyalizi de hepimiz biliyoruz bir makine yardımıyla kan vücuttan çıkıp makinenin içinden geçip temizlenerek tekrar geri veriliyor. Bunun avantajları çok iyi sıvı çekme şansımız oluyor.Tedavi bir merkezde bir sağlık personeli tarafından yapılıyor. Bir de hastalar arasında bir sosyal ilişki gelişiyor gerçekten diyaliz merkezinde. Özellikle çocuklarda bazen bu çok önemli oluyor.Benim gibi başkaları da var bu sadece bana olmadı.  Erişkin belki bunu kendi kafasından muhakeme ediyor ama çocuğun görmesi bazen ona iyi geliyor. Dezavantajları ise az önce söylediğim gibi haftada 3 gün, 3-4 saat ve mesai saatleri içerisinde bir sağlık kuruluşunda bulunmak bize zaman kaybettiriyor. Küçük çocuklarda vasküler damar girişi sorunu olabiliyor. Diyaliz sırasında tansiyon düşüklüğü yaşayabiliyoruz. Kanama problemleri ve seans arasında bu değerlerin hızlı inip çıkması çocuğu yıpratabiliyor. Genel olarak baktığımızda diyaliz hastalarımızdaki mortalite oranı yıllık %20-25. Böbrek nakilli hastalarda bu daha düşük bir oran. Biz istiyoruz ki hastamız diyalizde ne kadar iyi gitsek de ilk fırsatta böbrek nakli olsun. Ve çocuklar için optimal tedavi yine böbrek nakli. Bunları geçeceğim çünkü anlatılacak. Çocuklarla ilgili böbrek naklinde ne söyleyebiliriz? Çocuklarda böbrek nakli yapılır mı? Kimlere yapılır? Küçüklere yapılır mı? Gibi sorular geldiği için koydum bunu. 1 yaş 6 çocuklar dahil böbrek nakli yapılabilir. Bazı ülkelerde çok erken dönemde böbrek yetmezliği nedeni olan genetik hastalıklar var yapılıyor.